I. THÔNG TIN CÁ NHÂN
II.THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
Phần 1: Dấu hiệu lâm sàng

1. Sốt
2. Ho
3. Khó thở
4. Đau họng
5. Mất/ thay đổi khứu giác
6. Mất/ thay đổi vị giác
7. Triệu chứng khác
Phần 2: Yếu tố dịch tễ

8. Tiếp xúc với người nhiễm nCoV trong vòng 14 ngày vừa qua
9. Có người thân tiếp xúc với người nhiễm nCoV trong vòng 14 ngày
10. Có trở về từ nước ngoài hoặc tiếp xúc với người từ nước ngoài về trong vòng 14 ngày vừa qua